O SEU PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR O TRATAMENTO HOME CARE? CUIDE DE QUEM AMA NO CONFORTO DO SEU LAR
Quando se trata de cuidados de saúde, todos merecem a opção de receber tratamento no conforto do lar. No entanto, muitas vezes, os planos de saúde negam a cobertura do tratamento home care, deixando famílias preocupadas e sem acesso aos cuidados necessários. No BMJS ADVOGADOS, estamos aqui para ajudá-lo(a) a enfrentar essa situação. Nossa equipe de advogados especializados em direito da saúde está pronta para lutar pelos seus direitos e garantir que você receba o tratamento home care adequado. VOCÊ SABE O QUE É HOME CARE? O HOME CARE é um tratamento realizado por uma equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social, etc.) e/ou pessoa especializada, com conhecimento crítico e científico com o objetivo de promover qualidade de vida do paciente. A atenção em questão é a internação domiciliar, usada como ferramenta contínua dos cuidados à saúde. QUAL O DIREITO DO PACIENTE AO TRATAMENTO HOME CARE? Comprovada a necessidade de tratamento multidisciplinar domiciliar (home care), impõe-se à operadora do plano de saúde custeá-lo, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que imponha restrições à cobertura de assistência médica domiciliar. O tratamento Home Care, desde que recomendado pelo médico e comprovadamente necessário ao perfeito restabelecimento do paciente, não pode ser limitado por mera cláusula contratual, já que visa melhor qualidade de vida ao paciente e possibilidade de cura. QUAL O ENTENDIMENTO DA JUSTIÇA? O Superior Tribunal de Justiça – STJ – possui entendimento de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. O QUE FAZER QUANDO O PLANO DE SAÚDE NEGAR O TRATAMENTO HOME CARE? Somos um escritório especializado no atendimento de demandas negativas abusivas dos planos e referência na defesa do direito à saúde. O objetivo do tratamento de Home Care é um cuidar mais humanizado, aliviando o sofrimento da família. A negativa do seu plano é ilegal. Nosso compromisso é com a sua saúde! Ao escolher o BMJS ADVOGADOS, você estará ao lado de uma equipe comprometida a lutar pelos seus direitos e assegurar que você e sua família recebam o tratamento home care adequado. Nós iremos analisar detalhadamente o seu caso, buscar embasamento jurídico sólido e utilizar nossa expertise para contestar as negativas de cobertura. Estamos prontos para enfrentar os obstáculos, garantindo que você receba a atenção necessária e a assistência domiciliar que você e seus entes queridos merecem.
TIVE UM ACIDENTE E ESTOU DOENTE. TENHO QUE FAZER UMA CIRURGIA COM MATERIAS CAROS. O PLANO DE SAÚDE NEGOU!! E AGORA?
Quando o plano de saúde se nega a pagar as órteses, próteses e materiais especiais para cirurgia (OPME) Nada assusta mais do que viver uma situação de saúde que necessita de atuação urgente em função de um acidente ou doença onde o médico necessita ter disponível materiais de alto custo, órteses, próteses e materiais especiais para realização da cirurgia, os chamados OPME! Imagine se você ou alguém que você ama, esteja precisando de cirurgia de emergência sem conseguir autorização do plano de saúde para pagamento e disponibilização destes materiais!!! Deveria ser justamente para garantir tranquilidade nessas horas que muitas pessoas pagam plano de saúde, para que na hora de uma emergência saibam que estarão cobertos para cuidar de si e dos familiares. Ocorre que, em muitos casos, os planos de saúde se negam a pagar materiais de alto custo para realização de cirurgias, confiantes que o paciente, em meio ao risco e pressão causadas pela emergência médica, pague com as suas próprias economias os custos da cirurgia sem buscar o ressarcimento pelos seus direitos violados. Então, vou ajudar você a entender o que são e para que servem as órteses, próteses e materiais especiais para cirurgia (OPME) e como se deve proceder frente aos planos de saúde nesses casos. As órteses são equipamentos feitos em materiais especiais. Justamente por este motivo são caros, que, nas cirurgias serão fixados no corpo para auxiliar no funcionamento ou recuperação do órgão. Nesse caso, observa-se uma órtese para posicionar o osso fraturado e facilitar a calcificação do osso. Observe que a órtese será retirada após a recuperação da perna do paciente. Já as próteses são equipamentos feitos também em materiais especiais. Justamente por este motivo são caros, que, nas cirurgias serão implantados no corpo para substituir o órgão que se tornou disfuncional em função de doença ou acidente conforme as imagens abaixo: Note que as próteses são implantadas para ficar definitivamente no corpo do paciente. Além das órteses e das próteses, para realização das cirurgias, os médicos também usam equipamentos, feitos também em materiais especiais, para implantar as órteses e próteses e para praticar algumas cirurgias. O uso de materiais especiais para implantação de órteses e próteses é necessário para evitar a contaminação do paciente, prevenir infecções no paciente e a rejeição dos materiais implantados. Atenção!!! Quem escolhe qual o melhor tratamento, método e material para o procedimento cirúrgico do paciente é o médico. Justamente por isso que o plano de saúde não pode interferir ou modificar a qualidade, quantidade ou intervir na estratégia definida pelo médico para realização das cirurgias. Justamente por isso que o plano de saúde não pode se negar a pagar órteses, próteses e materiais especiais para cirurgia (OPME)? Ou seja, é o seu médico quem decide como será feito o seu tratamento, e você quem escolhe o seu médico. Mas e se o plano de saúde disser que não há previsão de cobertura de algumas órteses, próteses e materiais especiais para cirurgia? O que devo fazer? Calma! Os planos de saúde devem permitir a cirurgia e garantir os materiais. Afinal, não poderão negar um direito do cidadão que é o direito à saúde. Explico: os planos de saúde são obrigados a fornecer órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: a) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; b) ser necessário no procedimento cirúrgico para a introdução e fixação das órteses e próteses, e; c) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico, mesmo que temporariamente, para auxiliar no tratamento e recuperação ou substituir o órgão, tecido ou membro lesado. O que fazer se o plano negar a cobertura da cirurgia? Algumas justificativas que os planos de saúde podem utilizar para negar a disponibilização de OPME: Quando a cirurgia tiver finalidade meramente estética: Os planos de saúde podem se negar ao custeio e disponibilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) quando verificar que a cirurgia tem objetivo meramente estético. Fique atento, pois a implantação de próteses de silicone em mulheres que sofreram uma mastectomia, retiraram o seio em função de um câncer, não é considerada cirurgia estética. Portanto, por se enquadrar na condição de próteses, o plano de saúde deve fornecer os silicones para implante. Outra situação parecida é no caso de tratamento de catarata. O paciente que necessitar de lentes intraoculares para tratamento de catarata pode se utilizar do plano de saúde para pagamento da lente intraocular e o plano de saúde não pode se negar a fornecê-las ao paciente. Cumprimento de carência Não é permitido usar a carência como forma de negar a cirurgia e a disponibilidade dos materiais necessários à sua realização e tratamento. A carência é a primeira justificativa usada pelos planos de saúde aos novos contratantes. Eles normalmente dizem que é preciso aguardar no mínimo 24 meses após a adesão do plano de saúde para poder fazer a cirurgia. No entanto, quando há indicação médica à cirurgia na fase de carência, entende-se que se configura circunstância emergencial que determina a antecipação do cumprimento da obrigação contratual pelo plano de saúde, surgindo o dever de custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa para a recusa. Prescrição com relatório de materiais de alto custo por médico não credenciado ao plano de saúde. Outra estratégia que os planos de saúde usam para intervir nas cirurgias é tentar desqualificar o médico escolhido pelo paciente, impondo ao segurado o tratamento por médico credenciado ao plano de saúde. Essa é uma prática abusiva. Isso porque a escolha do médico deve ser feita pelo paciente e não pelo plano de saúde. Então, se existe uma prescrição de OPME para realização da
JUSTIÇA PARA SUA TRANSFORMAÇÃO: GARANTA O DIREITO À CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA A
Na jornada de uma transformação física e emocional após uma cirurgia bariátrica, muitas pessoas enfrentam a negativa de cobertura para a cirurgia plástica reparadora por parte dos planos de saúde. No BMJS ADVOGADOS, estamos aqui para lutar pelos seus direitos e garantir que você tenha acesso a essa importante etapa do processo de recuperação. Nossa equipe de advogados especializados em direito da saúde está pronta para ajudar a obter a reparação que você merece. QUAL A FINALIDADE DA CIRURGIA BARIÁTRICA? A cirurgia bariátrica é um procedimento médico indicado para tratar casos de obesidade grave, ou seja, é a necessidade da perda de peso, para controle de doenças como diabetes, colesterol alto, hipertensão, apneia do sono, entre outras. QUAIS SÃO OS DIREITOS DE QUEM FAZ A CIRURGIA BARIÁTRICA? Os pacientes que se submetem a esse tipo de cirurgia, caso se faça necessário e através de indicação médica, têm direito a realização da cirurgia plástica reparadora. Ocorre que alguns planos de saúde negam a realização desse procedimento. A CIRURGIA REPARADORA (PÓS BARIÁTRICA) TEM CARÁTER ESTÉTICO? As cirurgias reparadoras não têm caráter estético, são uma continuidade de tratamento com caráter emergencial. No caso dos pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica ou que emagreceram por método convencional, o excesso de pele pode acarretar diversos outros problemas de saúde como: dermatites, candidíase, assaduras, infecções bacterianas, odor fétido e hérnias. O PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA REPARADORA? A negativa em realizar o procedimento indicado pelo médico ofende a boa-fé objetiva e o regramento aplicável aos contratos de saúde, uma vez que o procedimento indicado é decorrência lógica do primeiro tratamento realizado, não possuindo, pois, finalidade estética. Ademais, a negativa apresentada pela operadora não tem respaldo legal e jurisprudencial, já que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, o que por sua vez não pode se utilizado para fundamentar a negativa de realização do tratamento adequado ao paciente, no fato de que ele não figura na referida lista. Trata-se de uma necessidade que deve ser coberta pelo plano, ou seja, o plano não pode opinar pela possibilidade ou não da realização da cirurgia. EM CASO DE NEGATIVA, TENHO DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS? Como já esclarecido, a cirurgia bariátrica não ostenta finalidade estética. É um procedimento adotado para complementar a cirurgia, conferindo ao paciente maior qualidade de vida. Dessa forma, é ilegítima e abusiva a negativa de cobertura, sendo passível de reparação por danos morais. Em decorrência da negativa, o paciente experimenta prejuízos a sua saúde mental, que por muitas das vezes já se encontra debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano, consequentes da cirurgia bariátrica. A negativa em realizar os tratamentos necessários e adequados ao restabelecimento da saúde e qualidade de vida do paciente, após a bariátrica, influência no estado psíquico, e a negativa injustificada configura ofensa à personalidade passível de reparação. O QUE FAZER QUANDO A CIRURGIA REPARADORA FOR NEGADA? Somos um escritório especializado no atendimento de demandas negativas abusivas dos planos e referência na defesa do direito à saúde. Entre em contato com nosso escritório clicando no botão do WhatsApp ao lado. Nós podemos te ajudar! Atuamos de forma rápida e eficiente na busca dos tratamentos adequados para a plena obtenção de um corpo saudável e uma vida livre das consequências da obesidade. Nosso compromisso é com a sua saúde ! Ao escolher o BMJS ADVOGADOS, você estará ao lado de uma equipe dedicada que compreende os desafios enfrentados por pacientes em busca de cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica. Nós iremos avaliar minuciosamente o seu caso, buscar jurisprudências favoráveis e adotar uma abordagem estratégica para garantir que você seja ouvido(a) e receba a atenção necessária. Defendemos seus direitos e trabalhamos incansavelmente para alcançar a justiça que você merece.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NA CARÊNCIA: A SEGURANÇA QUE VOCÊ PRECISA EM MOMENTOS DELICADOS!
O PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NA CARÊNCIA? Quando se trata de questões jurídicas, problemas podem surgir quando menos esperamos. No escritório BMJS ADVOGADOS, entendemos a importância de um atendimento ágil e eficiente nessas situações de urgência e emergência. Nossa equipe especializada de advogados está pronta para oferecer soluções jurídicas rápidas e eficazes, garantindo seus direitos e protegendo seus interesses. O plano de saúde sempre estabelece um período de carência, em contrato, antes do paciente iniciar o uso do plano contratado. Essa é uma permissão legal, mas não é uma regra absoluta. Em situações de URGÊNCIA, o Plano de Saúde é obrigado a liberar o atendimento e o tratamento que o médico do paciente indicar. É comum o paciente não entender o que seria uma URGÊNCIA e uma EMERGÊNCIA. A seguir, falaremos de cada uma dessas situações. O QUE É EMERGÊNCIA E URGÊNCIA? A EMERGÊNCIA é aquela situação em que o paciente corre riscos de morrer, se não tiver atendimento médico no exato momento, ou em pouquíssimo tempo, após sentir-se mal. A URGÊNCIA é aquela situação em que deve ser atendida rapidamente. NÃO PODE esperar. Caso espere, o paciente pode evoluir para a morte, ou para uma situação mais grave e irreversível. O QUE DIZ A LEI ? A Lei 9.656, de 1998, diz que o Plano de saúde NÃO PODE negar atendimento ao paciente, em casos de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA, ainda que o contrato do Plano esteja em período de carência. Na situação de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA, o plano de saúde deve liberar o atendimento médico, inclusive em situação de INTERNAÇÃO. Nesse caso, diz a lei que o prazo máximo é de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Ou seja, a carência seria apenas de 24 horas. O QUE DIZ A JUSTIÇA? A Justiça já decidiu, em diversos casos, que o Plano de Saúde deve liberar o atendimento em casos de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA, conforme diz a lei. Há situações, inclusive de internação em UTI, que a Justiça reconhece o direito do paciente em ter todas as despesas custeadas, independentemente do período de carência. E SE O PLANO DE SAÚDE RESCINDIR O CONTRATO, O QUE FAZER? Em primeiro lugar, precisamos entender que as cláusulas contratuais, via de regra, permitem a rescisão contratual por iniciativa de qualquer das partes. Entretanto, a Justiça tem entendido, em diversas decisões, que o tratamento de doença grave não pode ser interrompido por causa de rescisão contratual do plano de saúde. Caso haja rescisão do Plano de Saúde, é garantida ao paciente a manutenção do tratamento, enquanto perdurar a necessidade do acompanhamento médico e do respectivo tratamento de saúde. O QUE FAZER SE O PLANO DE SAÚDE INTERROMPER O ATENDIMENTO? Caso o plano de saúde interrompa o atendimento, deve o paciente pedir ao hospital que informe, por escrito, os motivos alegados pelo Plano para a interrupção da internação, ou do tratamento indicado pelo médico. Se o hospital não informar, por escrito, o paciente deve pedir ao Plano de Saúde essa informação por escrito, seja por mensagem, seja por e-mail etc. Com a informação em mãos, é importante o paciente ingressar com ação judicial e pedir MEDIDA LIMINAR para a Justiça determinar a continuidade do tratamento. Situações como essas chegam à Justiça todos os dias e, na grande maioria das vezes, a Justiça acolhe o pedido do paciente. TENHO DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS? A Justiça já condenou os Planos de Saúde a pagarem indenização por danos morais, em milhares de processos, após paciente ter seu atendimento ou seu tratamento negado, ou interrompido, por iniciativa da Operadora do Plano, em situações como a descrita: o Plano de Saúde alega carência e nega o atendimento em situação de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA e por isso é condenado por danos morais ao paciente. O fato de negar o atendimento, por si só, não é suficiente para gerar o dano moral, porém, em muitos casos analisados, a Justiça vem condenando os Planos de Saúde, pois entende que a negativa do atendimento coloca em risco a vida do paciente, especialmente quando se trata de doença grave ou situações delicadas. O QUE FAZER PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A LIBERAR MEU ATENDIMENTO? Se o paciente tem Plano de Saúde que permite o tratamento, ainda que em situação de período de carência, não há razões para o plano NEGAR atendimento. Porém, sabemos que essa prática abusiva dos Planos de Saúde é cada vez mais comum. Diante de uma negativa do Plano de Saúde para um paciente com URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, será necessário agir em defesa de seu direito. Por isso, você deve seguir os seguintes passos, daqui para frente: LEIA O CONTRATO que assinou com o Plano de Saúde; BUSQUE INFORMAÇÕES sobre o tratamento indicado pelo médico; BUSQUE A REDE CREDENCIADA pelo Plano de Saúde; UM ADVOGADO ESPECIALISTA pode te ajudar na defesa do seu direito. CONCLUSÃO Seu atendimento e seu tratamento médico pelo Plano de Saúde é uma garantia prevista na Constituição Federal. É seu direito à saúde e NINGUÉM pode frustrá-lo. Caso tenha seu atendimento ou seu tratamento negado, por qualquer razão, SOLICITE NOSSO APOIO e vamos ajudá-lo a superar esse problema. Temos uma Equipe de ADVOGADOS ESPECIALISTAS em direito à saúde e combatemos os abusos dos Planos de Saúde. Aqui o plano de saúde não tem vez! Por fim, nos ajude a compartilhar esse artigo para que mais pessoas possam ter acesso aos seus direitos e nos ajude a combater o abuso dos Planos de Saúde. O PACIENTE DEVE SER RESPEITADO NO SEU MOMENTO DE DOR E SOFRIMENTO. No BMJS ADVOGADOS, acreditamos que o acesso à justiça é fundamental para todos.Portanto, oferecemos atendimento de urgência e emergência na carência, garantindo que você não fique desamparado(a) em momentos críticos. Conte conosco para representá-lo(a) com dedicação, ética e conhecimento jurídico sólido. Estamos prontos para enfrentar os desafios legais ao seu lado, proporcionando a assistência necessária para superar qualquer obstáculo.
