– Tive um acidente ou doença que atingiu meu maxilar, face e dentes ou tenho má formação no maxilar. Tenho que fazer uma cirurgia de maxilar ou de face com materiais caros. O plano de saúde negou!!! E agora?Quando o plano de saúde se nega a pagar os materiais para cirurgia ortognática de bucomaxilofacial

Imagine se você, ou alguém que você ama, por motivo de doença ou acidente, esteja precisando de cirurgia de emergência sem conseguir autorização do plano de saúde para pagamento e disponibilização de materiais cirúrgicos em função do alto custo destes.

É justamente para garantir tranquilidade nessas horas que muitas pessoas pagam plano de saúde, pois numa emergência elas querem estar cobertas pelos planos de saúde para cuidar de si e dos seus familiares.

Ocorre que, em muitos casos, os planos de saúde se negam a pagar materiais como as próteses de reconstrução de face e maxilar em função do alto custo destes materiais para realização destas cirurgias.

Os planos de saúde estão confiantes que o paciente, em meio ao risco e pressão causados pela emergência médica, pague com as suas próprias economias os custos da cirurgia sem buscar o ressarcimento pelos seus direitos violados.

Então, vou ajudar você a entender o que são e para que servem as Cirurgias ortognáticas ou bucomaxilofaciais e como se deve proceder frente aos planos de saúde nesses casos.

O procedimento para cirurgia ortognática ou buco maxilo facial serve para reconstruir e tratar, cirurgicamente, as doenças de pescoço, da cavidade bucal e da face, tais como deformidades, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.

Ou seja, a cirurgia tem objetivo reparador funcional, pois visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes. Por isso, o plano de saúde não pode negar o procedimento ou disponibilização de materiais para este tipo de cirurgia.

Vale lembrar que é prerrogativa do médico escolher qual o melhor tratamento, método e material para o tratamento e, quando necessário, encaminha o paciente para o procedimento cirúrgico.

Então, o plano de saúde não pode impedir, interferir ou modificar as escolhas do médico, devendo respeitar o encaminhamento médico que define a qualidade, quantidade e estratégia de tratamento escolhida pelo médico para realização das cirurgias de bucomaxilofacial.

Justamente por isso que o plano de saúde não pode negar-se a custear os procedimentos para realização de cirurgia bucomaxilofacial.

Explico: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em sua súmula normativa 11, determinou que os planos privados de assistência à saúde devem cobrir todos os procedimentos para realização das cirurgias bucomaxilofaciais, incluindo os exames laboratoriais, complementares e os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares.

Ainda que o cirurgião não pertença à rede própria, credenciada ou referenciada dos planos de saúde, é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico.

O que fazer se o plano negar a cobertura da cirurgia?

Algumas justificativas que os planos de saúde podem utilizar para negar a disponibilização dos materiais, próteses ou liberação de profissional não credenciado para realização da cirurgia:

Quando a cirurgia tiver finalidade meramente estética

Os planos de saúde podem se negar ao custeio e disponibilização de materiais com a desculpa de que a cirurgia tem objetivo meramente estético.

No entanto, com laudo médico bem fundamentado, deve indicar a real necessidade da cirurgia, afastando a possibilidade do plano de saúde negar a realização da cirurgia.

Cumprimento de carência

Não é permitido usar a carência como forma de negar a cirurgia e a disponibilidade dos materiais necessários à sua realização e tratamento.

A carência é a primeira justificativa usada pelos planos de saúde aos novos contratantes. Eles normalmente dizem que é preciso aguardar no mínimo 24 meses após a adesão do plano de saúde para poder fazer a cirurgia.

No entanto, quando há indicação médica à cirurgia na fase de carência, entende-se que se configura circunstância emergencial que determina a antecipação do cumprimento da obrigação contratual pelo plano de saúde, surgindo o dever de custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa para a recusa.

Prescrição com relatório de materiais de alto custo por médico não credenciado ao plano de saúde.

A solicitação da cirurgia bucomaxilofacial, as internações hospitalares e os exames laboratoriais e complementares podem ser feitos pelo médico ou dentista que acompanha o paciente, mesmo que este não seja credenciado pelo plano de saúde.

Assim, o plano de saúde não pode negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada pela operadora de saúde.

Atenção!!! Se o médico odontólogo ou cirurgião que for realizar a cirurgia não pertencer à rede credenciada ou referenciada do seu plano de saúde, este tem o dever de garantir a cobertura do procedimento cirúrgico. Mas neste caso, pode ser que os honorários do médico sejam pagos pelo paciente.

Resolução Normativa da ANS

Por fim, a resolução da ANS é uma justificativa muito usada pelos planos de saúde negarem a liberação de materiais para realização de cirurgias bucomaxilofaciais.

No entanto, a única exceção para que o plano se negue a disponibilizar os materiais é quando comprova que a cirurgia tem objetivos meramente estéticos.

Portanto, fique atento para que os laudos médicos sejam assertivos na hora de indicar claramente os motivos e a necessidade da cirurgia.

Fundamentação:

(art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656 /1998). Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656 /1998.

INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656 /1998. SENTENÇA MANTIDA. 1. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que restringe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar-se impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do art. 51 , § 1º , II , do CDC , qual seja, garantir ao segurado o normal uso dos serviços contratados, caso venha a deles necessitar. 2. A Resolução Normativa n.º 428/2017 da ANVISA, em seu art. 20, § 1º, inciso II, não autoriza a exclusão da cobertura assistencial do plano de saúde de órteses e próteses. 

Enunciado 11/2007 da Súmula Normativa da ANS: 

Veja-se:

1 – A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.

O enunciado sumulado indica que os planos de saúde devem cobrir o procedimento, ainda que este não seja realizado com médico da rede credenciada.

2 – A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por exemplo, há posicionamento sólido no sentido do dever de cobertura do procedimento ortognático.

Veja-se:

SESSÃO DE JULGAMENTO: 08.08.2017, ÀS 09H. EMENTA RECURSO INOMINADO. danos causados em razão do excessivo atraso para              autorização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde firmado entre as partes. Pedido de CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. Responsabilidade civil configurada, em razão FALTA DE PROVAS justificassem a demora. Danos morais comprovados, dos transtornos resultantes dos fatos e provas do processo configurarem a ofensa. Condenação valorada em R$3.000,00. RECURSO conhecido e parcialmente provido. Voto Presentes os elementos necessários, CONHEÇO do presente Recurso. A parte recorrente se insurge contra a sentença de origem, que teve como parte dispositiva: Do exposto, julgo procedente em parte, o pedido formulado na queixa, para condenar a ré a autorizar a cobertura integral das despesas, relativas aos procedimentos solicitados, conforme descritos no relatório (cirurgia ortognástica), bem como os materiais necessários ao procedimento, levando em consideração uma das 03 marcas indicadas pelo profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, na rede credenciada, com médico credenciado. Improcedente o pedido de indenização por danos morais, pelas razões acima mencionadas. Para tanto, alega ter suportado danos de ordem moral, em razão da demora abusiva para a autorização do procedimento, resultantes de todo o transtorno e abalo que sofreu nas diversas vezes que se dirigiu aos postos de atendimento da parte recorrida para que seu procedimento cirúrgico fosse liberado, bem como do desgaste de ter se visto obrigada a defender judicialmente seu direito. Já a parte recorrida não apresentou contrarrazões. Analisando os autos, no que tange às condenações nos deveres de autorizar a cobertura integral das despesas, bem como à declaração que tornou definitiva a tutela de evidência (eventos 45 e 74), penso que a hipótese é de manutenção da sentença, pelos próprios fundamentos. Para tanto, valho-me do quanto permitido no artigo 46 da Lei 9.099/95, in verbis. Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão. Contudo, quanto à negativa da existência de danos morais, procede a irresignação da parte recorrente. Isto porque, os fatos e provas apurados neste processo trazem suficientes provas de que os transtornos sofridos pela parte recorrida configuraram dano ao seu patrimônio moral. Por isso, tendo em vista estar patente a responsabilidade civil objetiva da parte recorrente pela violação ao Direito, o prejuízo resultante à personalidade da parte recorrida, o nexo de causalidade entre violação e prejuízo, bem como o porte econômico das partes envolvidas nesta demanda, arbitro o montante de R$3.000,00 (três mil reais), como valor compensatório, por entender ser esta quantia compatível e coerente com os padrões que vêm sendo adotados por esta Turma Recursal em situações semelhantes. Sendo estas as razões, vota-se por CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para: (a) CONDENAR a parte recorrida a pagar à parte recorrente a quantia de R$3.000,00 (três mil reais), acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, e correção monetária desde a intimação do (Classe: Recurso Inominado, Número do Processo: 0128708-94.2016.8.05.0001, Relator (a): MARIAH MEIRELLES DE FONSECA, Publicado em: 17/08/2017).

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁSTICA. IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INDENIZATÓRIO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INDENIZAÇÃO FIXADA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), PARA DESESTIMULAR A REITERAÇÃO DE ATO ILÍCITO PRATICADO POR EMPRESA DE PORTE ECONÔMICO ELEVADO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos acima indicados. R e a l i z a d o o j u l g a m e n t o , a Terceira Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, composta pelos Juízes de Direito Marcelo Silva Britto, Josefa Cristina Tomaz Martins Kunrath e Nícia Olga Andrade de Souza Dantas, decidiu, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para reformar a sentença impugnada, nos termos do voto do relator, adiante lavrado, que passa a integrar este acórdão. Sala das Sessões, em 25 de fevereiro de 2015. Marcelo Silva Britto Juiz Relator Documento Assinado Eletronicamente PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA TERCEIRA TURMA RECURSAL – JUIZADOS CÍVEL E CRIMINAL PROCESSO Nº 0026223-84.2014.8.05.0001. RECORRENTE: RUANA SOUZA SANTOS. RECORRIDO (A): UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: Juiz Marcelo Silva Britto.(Classe: Recurso Inominado, Número do Processo: 0026223-84.2014.8.05.0001,Relator (a): MARCELO SILVA BRITTO, Publicado em: 03/03/2015 )

Há de se observar que o dever de cobertura da cirurgia abarca todos os materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista. É a interpretação que se extrai do inciso VIII do art. 21 da Resolução 338/2013 da ANS. 

Resolução normativa 11 ANS

Considerando que de acordo com o inciso I do artigo 5° da Resolução CONSU nº 10 de 1998, no Plano Hospitalar, é obrigatória a cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;

Considerando que de acordo com o parágrafo único do artigo 7° da Resolução CONSU nº 10 de 1998, os procedimentos buco-maxilares e aqueles passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, estão cobertos nos planos hospitalares e referência;

Considerando que de acordo com o disposto no inciso I do artigo 2° da Resolução CONSU nº 8 de 1998, para a adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, está vedada qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou de Odontologia;

Considerando que de acordo com o disposto no inciso VI do artigo 2° da Resolução CONSU nº 8, de 1998, para a adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, está vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;

Considerando que a Resolução Normativa – RN nº 82, de 29 de setembro de 2004, estabelece o Rol de Procedimentos como a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 02/01/1999, inclui os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde; resolve adotar o seguinte entendimento:

Resumindo, normalmente os planos de saúde acabam prendendo os pacientes em muitas burocracias e atrasando a realização das cirurgias bucomaxilofaciais para evitar gastos excessivos com os materiais especiais necessários à sua realização.

Isso acontece muito com as pessoas que necessitam de uma cirurgia de emergência, principalmente porque nos últimos anos o número de pessoas que sofrem lesões por enfermidade, trauma, ou nascem com anomalia congênita no maxilar, face e nos dentes, tem crescido significativamente.

Por outro lado, é possível ter tratamento custeado pelo plano de saúde, sem precisar lançar mão de pagamento particular e gastar suas economias para isso, numa rede de hospitais privada.

Então, se você está com esse problema pode contar conosco do escritório BMJS ADVOGADOS. Somos especialistas em assuntos de direito da saúde e nosso propósito é ajudar você da melhor forma possível.

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Por fim, antes de ir embora, não esqueça de compartilhar esse artigo com um amigo ou familiar que está sofrendo com o sobrepeso. Ou aquele que deseja obter a ajuda do plano de saúde que ajudamos em todo o processo de recorrência. Afinal, esse é um direito de todos.