Quando o plano de saúde se nega a pagar as órteses, próteses e materiais especiais para cirurgia (OPME)
Nada assusta mais do que viver uma situação de saúde que necessita de atuação urgente em função de um acidente ou doença onde o médico necessita ter disponível materiais de alto custo, órteses, próteses e materiais especiais para realização da cirurgia, os chamados OPME!
Imagine se você ou alguém que você ama, esteja precisando de cirurgia de emergência sem conseguir autorização do plano de saúde para pagamento e disponibilização destes materiais!!!
Deveria ser justamente para garantir tranquilidade nessas horas que muitas pessoas pagam plano de saúde, para que na hora de uma emergência saibam que estarão cobertos para cuidar de si e dos familiares.
Ocorre que, em muitos casos, os planos de saúde se negam a pagar materiais de alto custo para realização de cirurgias, confiantes que o paciente, em meio ao risco e pressão causadas pela emergência médica, pague com as suas próprias economias os custos da cirurgia sem buscar o ressarcimento pelos seus direitos violados.
Então, vou ajudar você a entender o que são e para que servem as órteses, próteses e materiais especiais para cirurgia (OPME) e como se deve proceder frente aos planos de saúde nesses casos.
As órteses são equipamentos feitos em materiais especiais. Justamente por este motivo são caros, que, nas cirurgias serão fixados no corpo para auxiliar no funcionamento ou recuperação do órgão.
Nesse caso, observa-se uma órtese para posicionar o osso fraturado e facilitar a calcificação do osso. Observe que a órtese será retirada após a recuperação da perna do paciente.
Já as próteses são equipamentos feitos também em materiais especiais. Justamente por este motivo são caros, que, nas cirurgias serão implantados no corpo para substituir o órgão que se tornou disfuncional em função de doença ou acidente conforme as imagens abaixo:
Note que as próteses são implantadas para ficar definitivamente no corpo do paciente.
Além das órteses e das próteses, para realização das cirurgias, os médicos também usam equipamentos, feitos também em materiais especiais, para implantar as órteses e próteses e para praticar algumas cirurgias.
O uso de materiais especiais para implantação de órteses e próteses é necessário para evitar a contaminação do paciente, prevenir infecções no paciente e a rejeição dos materiais implantados.
Atenção!!! Quem escolhe qual o melhor tratamento, método e material para o procedimento cirúrgico do paciente é o médico.
Justamente por isso que o plano de saúde não pode interferir ou modificar a qualidade, quantidade ou intervir na estratégia definida pelo médico para realização das cirurgias.
Justamente por isso que o plano de saúde não pode se negar a pagar órteses, próteses e materiais especiais para cirurgia (OPME)?
Ou seja, é o seu médico quem decide como será feito o seu tratamento, e você quem escolhe o seu médico.
Mas e se o plano de saúde disser que não há previsão de cobertura de algumas órteses, próteses e materiais especiais para cirurgia? O que devo fazer?
Calma! Os planos de saúde devem permitir a cirurgia e garantir os materiais. Afinal, não poderão negar um direito do cidadão que é o direito à saúde.
Explico: os planos de saúde são obrigados a fornecer órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis:
- a) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano;
- b) ser necessário no procedimento cirúrgico para a introdução e fixação das órteses e próteses, e;
- c) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico, mesmo que temporariamente, para auxiliar no tratamento e recuperação ou substituir o órgão, tecido ou membro lesado.
O que fazer se o plano negar a cobertura da cirurgia?
Algumas justificativas que os planos de saúde podem utilizar para negar a disponibilização de OPME:
Quando a cirurgia tiver finalidade meramente estética:
Os planos de saúde podem se negar ao custeio e disponibilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) quando verificar que a cirurgia tem objetivo meramente estético.
Fique atento, pois a implantação de próteses de silicone em mulheres que sofreram uma mastectomia, retiraram o seio em função de um câncer, não é considerada cirurgia estética. Portanto, por se enquadrar na condição de próteses, o plano de saúde deve fornecer os silicones para implante.
Outra situação parecida é no caso de tratamento de catarata. O paciente que necessitar de lentes intraoculares para tratamento de catarata pode se utilizar do plano de saúde para pagamento da lente intraocular e o plano de saúde não pode se negar a fornecê-las ao paciente.
Cumprimento de carência
Não é permitido usar a carência como forma de negar a cirurgia e a disponibilidade dos materiais necessários à sua realização e tratamento.
A carência é a primeira justificativa usada pelos planos de saúde aos novos contratantes. Eles normalmente dizem que é preciso aguardar no mínimo 24 meses após a adesão do plano de saúde para poder fazer a cirurgia.
No entanto, quando há indicação médica à cirurgia na fase de carência, entende-se que se configura circunstância emergencial que determina a antecipação do cumprimento da obrigação contratual pelo plano de saúde, surgindo o dever de custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa para a recusa.
Prescrição com relatório de materiais de alto custo por médico não credenciado ao plano de saúde.
Outra estratégia que os planos de saúde usam para intervir nas cirurgias é tentar desqualificar o médico escolhido pelo paciente, impondo ao segurado o tratamento por médico credenciado ao plano de saúde.
Essa é uma prática abusiva. Isso porque a escolha do médico deve ser feita pelo paciente e não pelo plano de saúde.
Então, se existe uma prescrição de OPME para realização da cirurgia, seja de um médico credenciado ao plano de saúde ou não, as órteses, próteses e materiais especiais necessários para sua realização devem ser garantidos e disponibilizados pelo plano de saúde.
Resolução Normativa da ANS
Por fim, a resolução da ANS é uma justificativa muito usada pelos planos de saúde negarem a liberação de OPME para realização de cirurgias.
No entanto, a única exceção para que o plano se negue a disponibilizar as órteses, próteses e materiais especiais é quando a cirurgia tem objetivos meramente estéticos.
Portanto, fique atento para que os laudos médicos sejam assertivos na hora de indicar claramente os motivos e a necessidade da cirurgia que necessite das órteses, próteses e materiais especiais (OPME).
Conclusão
Resumindo, normalmente os planos de saúde acabam prendendo os pacientes em muitas burocracias e atrasando a realização das cirurgias para evitar gastos excessivos com órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à sua realização.
Isso acontece muito com as pessoas que necessitam de uma cirurgia de emergência, principalmente porque nos últimos anos o número de pessoas que sofrem lesões por enfermidade, trauma ou nascem com anomalia congênita têm crescido significativamente.
Por outro lado, é possível ter tratamento custeado pelo plano de saúde, sem precisar lançar mão de pagamento particular e gastar suas economias para isso, numa rede de hospitais privada.
Então, se você está com esse problema pode contar conosco do escritório BMJS ADVOGADOS. Somos especialistas em assuntos de direito de saúde e nosso propósito é ajudar você da melhor forma possível.
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Por fim, antes de ir embora, não esqueça de compartilhar esse artigo com um amigo ou familiar que está sofrendo com o sobrepeso. Ou aquele que deseja obter a ajuda do plano de saúde que ajudamos em todo o processo de recorrência. Afinal, esse é um direito de todos.
